Namnet på Socialstyrelsens vägledning lyder: Hur upptäcka våldsutsatthet? Ja, det kan man verkligen fråga sig efter att ha läst detta föga vägledande dokument, skriver ett stort antal kritiska debattörer.

Våld i nära relationer är ett omfattande folkhälsoproblem som handlar om systematisk kontroll, kränkningar, hot, isolering och andra former av psykiskt, fysiskt och sexuellt våld. När den ena partnern i en relation utsätter den andra för våld, vanligast är en man mot en kvinna, innebär det att barnen i familjen lever med våld i sin vardag. Många barn är också direkt utsatta för våld mot sin egen person. Våldsutsatthet har starka samband med psykisk och fysisk ohälsa vilket orsakar stort lidande. Individerna själva sätter sällan sina symtom i samband med sin livssituation, vilken visar på betydelsen av att hälso- och sjukvården försöker fånga upp problemet, helst i ett tidigt skede. Därför gav regeringen i maj 2013 i uppdrag till Socialstyrelsen att ta fram en nationell vägledning för personal inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten för att förstärka möjligheterna att upptäcka våldsutsatthet. Detta debattinlägg har hälso- och sjukvårdens roll i fokus.

I dagarna har vägledningen från Socialstyrelsen sänts på remiss. Förhoppningsvis finns det därför ännu utrymme att problematisera dess rekommendationer. En av dessa lyder: Socialstyrelsen rekommenderar inte att man inom hälso- och sjukvården eller socialtjänsten ställer rutinfrågor om våld. Detta då det inte finns någon evidens för att det skulle leda till minskad våldsutsatthet eller ökad hälsa och då de etiska nackdelarna med att fråga överväger fördelarna.

Vägledningen bygger till stor del på en av Socialstyrelsen beställd etikutredning (Juth & Munthe 2012). Argumentationen i etikrapporten baserar sig på ett rättighetsetiskt perspektiv. Begreppet autonomi är bärande för argumentationen om rätten att inte få frågor hos hälso- och sjukvården som man inte har bett om. Den konsekvensetiska analysen saknas, trots att det stipulerades i beställningen från Socialstyrelsen, då konsekvenserna av att inte fråga inte behandlas alls. Något man rimligen bör göra om man ska ha en konsekvensetisk analys värd namnet, då det ligger i sakens natur att väga flera möjliga utfall mot varandra. Om man bara väger in det sämsta möjliga utfallet, kränkning av autonomin och en fortsatt dålig hälsa, är svaret avgjort på förhand. Rekommendationen blir då att inte fråga alls, eller ”på indikation” – fast det finns få klara indikationer.

Enligt Socialstyrelsen själva är 11 000 sjukskrivningar (kvinnor) per år en direkt konsekvens av våld i nära relationer. Att de friska och icke utsatta kvinnornas eventuella obehag av att bli tillfrågade om våld, skulle väga tyngre än det lidande som de 11 000 sjukskrivna kvinnorna utsätts för, är svårsmält i ett rättighetsetiskt resonemang. Det finns goda skäl att sätta rättigheten till ett liv fritt från lidande högre än rätten att inte bli kränkt i sin autonomi genom att få frågor man inte har bett om. Den yttersta kränkningen av autonomin, mordet i en nära relation, är ett brott som i genomsnitt 17 kvinnor per år drabbas av. Möjligheten att rädda några av dessa kvinnors liv har inte vägts in över huvud taget, trots att Socialstyrelsen själv nyligen utkommit med en dödsfallsutredning som visat på brister i hanteringen av allvarliga våldsärenden.

Socialstyrelsen finner vidare stöd i en nyligen utkommen rapport från WHO, där man avråder från att generellt fråga kvinnor om våld inom vården. Men detta bör sättas i sitt sammanhang: WHO:s rekommendationer är globala och Sverige med sin utvecklad mödra- och barnhälsovård skiljer sig på många sätt från andra länder. WHO-rapporten avråder vidare inte från rutinfrågande om våld inom exempelvis mödrahälsovården, förutsatt att vissa förutsättningar är uppfyllda. Dessa handlar om att man vet hur man ska ställa frågan, att den kan ställas i enskildhet, och att det finns möjlighet att hänvisa kvinnan vidare. Detta börjar allt mer att bli en självklarhet inom svensk mödrahälsovård och är i vilket fall inte omöjligt att säkerställa. WHO har tidigare rekommenderat att man aktivt söker upptäcka våld inom mödrahälsovård och andra enheter som inriktar sig mot reproduktiv hälsa, och här har vi ju i Sverige något unikt i ungdomsmottagningarna.

För klarhetens skull bör därför understrykas att de som liksom vi anser att man bör fråga efter våldserfarenheter inom hälso- och sjukvården, inte menar att det ska ske vid varje klinik och vid varje besök. Det handlar inte om att varje mamma som någon gång går till vårdcentralen med snuviga barn ska behöva svara på frågor om våld. Däremot att vissa verksamheter som har kontinuerlig kontakt med sin patientgrupp kan inkludera våldsfrågan på samma sätt som man gjort med alkohol och rökning. Det är här mycket märkligt att Socialstyrelsens inte tar i beaktande varken sin egen eller Nationellt Centrum för Kvinnofrids tidigare utredning av frågan.

Mest graverande är att Socialstyrelsen omtolkat och inte lyckats uppfylla sitt uppdrag. Medan regeringsuppdraget anger att man ska utreda ”under vilka förutsättningar det är motiverat att fråga om våld”, har Socialstyrelsen i beställningen av etikrapporten omformulerat detta till ”om det är etiskt försvarbart att rutinmässigt ställa frågor om våldsutsatthet”. Detta är innehållsmässigt en stor skillnad. Medan det förstnämnda handlar om när man bör fråga om våld, berör det andra om man bör fråga om våld.

Namnet på Socialstyrelsens vägledning lyder: ”Hur upptäcka våldsutsatthet?” Ja, det kan man verkligen fråga sig efter att ha läst detta föga vägledande dokument. Vägledningen innehåller allmänt hållna rekommendationer om fortbildning för personal samt några lite mer specifika rekommendationer kring hur en trygg miljö för att fråga om våld bör se ut, för att slutligen landa i en luddig formulering om att vårdpersonalen ska göra enskilda bedömningar om när det kan vara lämpligt att fråga patienten om våld. Detta är ingenting som förstärker möjligheterna att upptäcka våldsutsatthet och är, mot bakgrund till att det i dag pågår en pågår en kraftsamling inom regioner och landsting för att fånga upp och bättre bemöta våldsutsatta, kontraproduktivt.

 

Angela Beausang, ordförande Riksorganisationen för kvinnojourer och tjejjourer i Sverige, Roks

Lena Berg, fil dr i sociologi, kurator med specialkompetens kring ungdomars utsatthet för våld

Ninni Carlsson, fil dr, forskare vid institutionen för socialt arbete, Göteborgs universitet

Daniel Cederberg, informatör vid Västra Götalandsregionens kompetenscentrum om våld i nära relationer, VKV

Ingela Danielsson, överläkare, med dr, forskningshandledare vid forskning och utveckling, kvinnokliniken Sundsvalls sjukhus

Kerstin E. Edin, barnmorska, med dr, forskare vid institutionen för omvårdnad, Umeå universitet

Mona Eliasson, professor emerita i psykologi, Högskolan i Gävle

Viveka Enander, fil dr i socialt arbete, forskningsansvarig vid VKV

Maria Eriksson, professor i socialt arbete vid Akademin för hälsa, vård och välfärd, Mälardalens högskola

Kerstin Jigmo, läkare, specialist i allmänmedicin, projektledare jämställdhet, Sjukskrivningsprojektet Region Skåne

Gunilla Krantz, läkare, professor i global hälsa vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet

Anita Kruse, Chef för VKV

Carin Holmberg, fil dr i sociologi, våldsforskare

Ullaliina Lehtinen, sjuksköterska, fil dr i filosofi

Moa Mannheimer, enhetschef BUP traumaenhet, Stockholm

Per-Olof Michel, läkare, specialist i psykiatri, docent, Landstinget i Värmland samt Nasjonalt Kunnskapssenter om våld och traumatisk stress, Oslo

Anna Norlén, psykolog och psykoterapeut, rektor och verksamhetschef, Ericastiftelsen

Eva Sundborg, barnmorska, doktorand vid Karolinska institutet

Carl Göran Svedin, professor vid institutionen för klinisk och experimentiell medicin, Linköpings universitet.

Katarina Swahnberg, docent i genus och medicin, institutionen för hälso- och vårdvetenskap, Linnéuniversitetet

Björn Tingberg, specialistsjuksköterska, med dr, Karolinska universitetssjukhuset

Carina Ohlsson, ordförande Sveriges kvinno- och tjejjourers riksförbund, SKR

Eva Wendt, barnmorska, med dr, forskare vid VKV

Anna Westerståhl, med dr, distriktsläkare, forskare vid enheten för allmänmedicin, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet. Ansvarig för temadag om våld mot kvinnor på läkarutbildningen i Göteborg

Ingela Wiklund, ordförande Barnmorskeförbundet

Agneta Åhlund, chef för Rädda Barnens Sverigeprogram

Publicerad i Dagens Medicin 12 mars 2014